Cirurgia Torácica do Vale

Mediastinoscopia

A mediastinoscopia, método de exploração e biópsia do mediastino anterior que emprega um laringoscópio modificado denominado mediastinoscópio, foi proposta por Carlens, em 1959 e resultou de um processo evolutivo da técnica de Daniels.
 
A característica da mediastinoscopia de inspecionar um espaço criado, artificialmente, por dissecção romba do espaço pré-traqueal, é uma prerrogativa do cirurgião torácico, por ser conhecedor da anatomia da região e estar apto a corrigir eventuais lesões.
 
A mediastinoscopia é um método simples, de fácil execução, que contribui decididamente para o diagnóstico de doenças mediastinais, principalmente as linfonodomegalias, constituindo um importante meio de estadiamento do câncer do pulmão.
 
Fig.1 - Esquema representando a traquéia e os linfonodos subcarenais envolvidos pela fáscia pré-traqueal. Os linfonodos paratraqueais estão situados por fora da fáscia.
 
 
A mediastinoscopia cervical de Carlens, certamente, não é adequada para avaliação de todos os grupos linfáticos. 
 
Existem, porém algumas cadeias de linfonodos mediastinais para os quais o mediastinoscópio é "cego", por estarem em regiões mais profundas.
 
Fig.2 – Linfonodos acessíveis à mediastinoscopia cervical.
 

Evolução das Técnicas da Mediastinoscopia

A mediastinoscopia resultou de um processo evolutivo iniciado em 1949, com a biópsia de Daniels ou pré-escalênica. Harken, em 1955 , propôs que, após a realização da biopsia de Daniels se fizesse o afastamento do músculo esternocleidomastóideo, penetrando-se então no mediastino por dissecção digital. 
 
Afirmava que, dessa forma, a região paratraqueal poderia ser palpada com o indicador. Recomendava, diante da presença de linfonodos aumentados, a introdução do laringoscópio de Jackson e a realização de biópsia com uma pinça de biópsia de laringe ou ainda a punção do linfonodo para exame citológico. 

Mediastinoscopia Cervical de Carlens

O exame deve ser feito com anestesia geral e intubação orotraqueal embora haja relatos de utilização de anestesia local. O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal, com um coxim sob as espáduas e a cabeça pousada sobre uma pequena rodilha almofadada para evitar a movimentação da cabeça.
 
Através de  incisão transversa de cerca de 3 ou 4 cm de extensão. A dissecção segue pela linha mediana, afastando-se os músculos esternocleidomastóideo, esterno-hióideo e esternotiróideo. O istmo da tiróide é afastado para cima e a fáscia pré-traqueal é incisada. A seguir, introduz-se o dedo indicador entre a face anterior da traquéia e a fáscia pré-traqueal, dissecando-se este plano até a região próxima à bifurcação traqueal.
 
A dissecção é feita na frente da traquéia, por trás dos grandes vasos, de tal modo que é possível sentir à palpação o tronco arterial braquicefálico e mais distalmente o arco da aorta. Os linfonodos aumentados de volume são de fácil palpação. 
 
Como os linfonodos das cadeias paratraqueais estão situados por fora da fáscia pré-
traqueal, é necessário rompê-la com o dedo, para dissecá-los e proceder mais facilmente à biópsia com mediastinoscópio. O ponto de referência fundamental da mediastinoscopia é constituído pela traquéia.
 
Fig. 3 - Esquema demonstrativo da dissecção digital pré-traqueal
 
 
Em seguida introduz-se por diante da traquéia, o mediastinoscópio. Utiliza-se para dissecção, trabalhando por dentro do aparelho, um aspirador, protegido (exceto na ponta) por material isolante, podendo ser ligado a um bisturi elétrico. Este instrumento permite a dissecção romba e a aspiração simultânea, além de possibilitar a cauterização de pequenos vasos sangüíneos.
 
Fig. 4. - Esquema demonstrativo do mediastinoscópio em posição pré-traqueal. 
 

Mediastinoscopia Anterior de Pearson

A técnica foi proposta com o objetivo de examinar a janela aortopulmonar nos portadores de tumores do lobo superior esquerdo (LSE), já que a drenagem linfática do LSE se faz parcialmente para a cadeia mediastinal anterior esquerda ou pré-aorticocarotídea (estações 5 e 6). Como esta cadeia é inacessível através da mediastinoscopia convencional, Pearson, em 1972, propôs que, nestes casos, além da mediastinoscopia realizada pela via cervical, se procedesse também ao que ele denominou de mediastinoscopia anterior. 
 
O exame consiste em proceder a uma pequena incisão transversa, no segundo espaço intercostal esquerdo, junto à borda do esterno, que permite a palpação bidigital da janela aortopulmonar. Isto é feito, introduzindo-se o dedo indicador da mão esquerda por trás do arco da aorta, através da incisão cervical, enquanto o indicador direito atravessa a incisão anterior, posicionando-se por diante do arco aórtico. E possível, então, ter-se a aorta entre os dois dedos indicadores, podendo-se com grande facilidade palpar a artéria pulmonar, a veia pulmonar superior e o linfonodo de Botal quando aumentado. 
 
A seguir o mediastinoscópio pode ser introduzido na incisão anterior para visibilização das estruturas do hilo esquerdo e eventual biópsia e/ou punção para exame citológico ou microbiológico. 
 
Deve-se salientar que aqui também, a palpação é a manobra mais importante, muitas vezes suficiente por si só para determinar a operabilidade do caso em questão. 
 
Esta técnica é impropriamente chamada de mediastinoscopia, já que o mediastinoscópio é introduzido na cavidade pleural e não no mediastino. 
 
Técnica semelhante foi proposta em 1979 por Paris com o mesmo objetivo e ressaltando que a técnica pode ser usada tanto à esquerda quanto à direita. 

Mediastinoscopia Estendida ou Transvascular

Descrita por Ginsberg e colaboradores em 1987 tem por finalidade examinar a janela aortopulmonar em pacientes portadores de tumores do lobo superior esquerdo com a vantagem de evitar a mediastinotomia anterior, que requer uma incisão em separado. 
 
Pela mesma incisão cervical, após a realização de uma dissecção digital entre a veia braquicefálica e a carótida esquerda, introduz-se o mediastinoscópio por diante do arco aórtico, entre as artérias, inominada e carótida, permitindo o acesso à janela aortopulmonar. 

Mediastinoscopia Lateral

Tem por finalidade permitir a exploração do mediastino posterior (17). Sua denominação deriva do fato de utilizar uma via de acesso lateral. Inicia-se com uma biopsia de Daniels. 
 
Após a incisão da fáscia cervical média, disseca-se a parte posterior do ângulo venoso, ficando o acesso ao mediastino livre. Introduz-se, então, o mediastinoscópio entre a artéria subclávia e a veia braquicefálica. Segundo o autor, esta via de acesso permite chegar até o ligamento triangular do pulmão e, portanto, possibilita a inspeção e biópsia da cadeia mediastinal posterior. 

Mediastinoscopia Posterior

Pela via de acesso pré-traqueal de Carlens, Specht propõe o uso de um aparelho mais longo, para ser possível ultrapassar a carena e atingir o mediastino posterior pré-esofagiano. 
 
Em seu trajeto, o mediastinoscópio passa pela borda posterior da artéria pulmonar direita, que cruza o mediastino por diante da bifurcação traqueal. Este autor relata ter usado esta técnica sem dificuldade e sem complicações maiores do que aquelas que podem decorrer da utilização da técnica de Carlens.

Mediastinoscopia Posterior Retrotraqueal

Proposta por Júdice, em 1985, representa a extensão da mediastinoscopia cervical de Carlens ao mediastino posterior, através do espaço retrotraqueal. 
 
Para aqueles cirurgiões que julgam que o câncer do esôfago deva ser operado sem toracotomia, o método é útil tanto no pré-operatório imediato para determinar a operabilidade do câncer do esôfago como no per operatório para auxiliar na dissecção do mediastino e ainda após o striping, com o objetivo de observar o leito do esôfago e verificar se existe alguma área de resíduo tumoral e em caso positivo marcá-la para posterior radioterapia. 

Mediastinoscopia Pré-vascular

A mediastinoscopia pré-vascular ou anterior pretende inspecionar o espaço retroesternal, utilizando uma incisão cervical. Após chegar à fáscia cervical média, faz-se uma dissecção digital, por trás do esterno e por diante dos grandes vasos da base e do timo. 
 
Tem sido proposta, com mais freqüência, como método auxiliar na timectomia por via cervical, porque permite a dissecção sob visão direta das porções mais caudais do timo. 

Mediastinoscopia Subxifóide

Pela via subxifóide pode também ser atingido o mediastino anterior pré-pericárdico. A técnica pode ser recomendada no tratamento das lesões císticas do mediastino anterior e inferior. 

Indicações

À medida que se foi ganhando experiência com o método, suas fronteiras anatômicas foram se alargando da mesma forma que suas indicações foram se ampliando. 
 
Segue-se uma abordagem detalhada das indicações mais difundidas da mediastinoscopia. 
 
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO: sem dúvida, entre as diversas indicações da mediastinoscopia, a determinação da operabilidade do câncer do pulmão é a mais importante. 
 
O procedimento possibilita o exame das áreas mais freqüentes de metástases linfonodais, quer sejam as paratraqueais ou as intertraqueobrônquicas, permitindo ao cirurgião selecionar aqueles pacientes nos quais seja tecnicamente possível uma ressecção completa, que ainda constitui o melhor método de tratamento da doença. 
 
A detecção de linfonodos mediastinais comprometidos é parte importante do estadiamento do câncer do pulmão e a mediastinoscopia é o padrão ouro dentre os exames usados com esse propósito Certamente, existem métodos incruentos capazes de demonstrar tumores e envolvimento patológico de linfonodos do mediastino. A tomografia computadorizada (TC) constitui um deles.
 
É muito sensível para a identificação de linfonodomegaliasmediastinais, mas não é especifica. Isto é, a TC não é capaz de determinar se o crescimento do linfonodo deve-se a um envolvimento tumoral ou apenas a um processo inflamatório. No entanto, o método é útil na determinação de planos de clivagem de massas situadas na intimidade do mediastino. 
 
Alguns usam a TC como meio de selecionar os pacientes que devem ser submetidos à mediastinoscopia. 
 
No entanto é preciso salientar o fato de que a presença de linfonodos comprometidos com TC negativa pode ocorrer em 20% dos casos (T1N0 = 9,5%, T2N0 =17,7% T3 = 31,2% e 
T4 = 33,3 %). O exame por ressonância magnética, é muito importante na avaliação do mediastino, mas seu lugar parece estar limitado à determinação de envolvimento vascular. 
 
Quanto ao PET-TC integrado (com fluorodesoxi glicose -18) pode-se dizer que este avalia melhor que o PET isolado os estágios I e II bem como os descritores T e N e tem acurácia de 96% para avaliação do N2, no entanto do numero de falsos negativos e falsos positivos ainda são significativos. É ter em mente, todas as áreas suspeitas devem ser biopsiadas. 
 
Considerar PET ou PET-TC positivo como evidencia definitiva de câncer é absolutamente errado.
 
A mediastinoscopia, que vem sendo realizada na determinação da operabilidade do câncer do pulmão, como último exame antes da toracotomia, para alguns representa uma rotina,  para outros é usada apenas em pacientes com suspeita de envolvimento mediastinal, fundamentada na análise da tomografia computadorizada e/ou do PET SCAN. 
 
A inspeção dos linfonodos da janela aortopulmonar pode ser feita com técnicas especiais: seja por via anterior: mediastinoscopia anterior ou hiloscopia – ou pela via cervical (mediastinoscopia estendida). 
 
Quando usamos a mediastinoscopia cervical associada à mediastinoscopia anterior, é de grande utilidade a palpação bidigital do mediastino, feita com o indicador direito introduzido na incisão cervical e o indicador esquerdo na incisão destinada à mediastinoscopia anterior. 
 
Esta mesma técnica pode também ser usada para investigação dos linfonodos mediastinais anteriores à direita (estação 3 a), através de uma incisão paraesternal direita. 
 
Existe uma tendência atual a substituir a mediastinoscopia anterior pela toracoscopia aparentemente com mais vantagens. 

Diagnóstico de Linfonodomegalias Mediastinais

As cadeias de linfonodos paratraqueais, dentre as de linfonodos mediastinais, são as mais freqüentemente envolvidas por processos inflamatórios ou tumorais. Situam-se exatamente dentro do campo de ação da mediastinoscopia de Carlens e, por isso mesmo, são facilmente diagnosticáveis por este método. 
 
A mediastinoscopia tem sido indicada como método de diagnóstico de inúmeras doenças com comprometimento dos linfonodos mediastinais. Apresenta rendimento de quase 100% na sarcoidose sem linfonodos periféricos palpáveis. Nos linfomas também tem sido recomendada, embora alguns argumentem que a pinça de biópsia esmaga o linfonodo, desarranjando sua arquitetura e dificultando o diagnóstico histopatológico preciso. 
 
Tem sido ainda recomendado o seu uso no diagnóstico de linfonodomegaliasmediastinais, em pacientes com historia prévia de tumores malignos extratorácicos e ainda naqueles outros suspeitos de tuberculose sem comprovação bacteriológica no exame do escarro.
 
É importante ressaltar que a punção transtraqueal, por via endoscópica com agulha de Wang tem sido usada com o mesmo propósito (embora com maior freqüência no estadiamento do câncer do pulmão). 
 
Existem, no entanto, várias restrições, quando o tumor ocupa a área pré-vascular ou o mediastino posterior, onde a mediastinoscopia convencional não tem acesso. Nestas circunstâncias pode ser utilizada a mediastinotomia anterior paraesternal ou toracotomia mínima de Chamberlain. 

Lesões Císticas do Mediastino

Em circunstâncias especiais, têm sido tratadas lesões císticas do mediastino através do mediastinoscópio. 
 
Pursell relata a ressecção por mediastinoscopia de dois cistos do mediastino. Os cistos foram puncionados, aspirados e, a seguir dissecados ou “arrancados" com o auxílio da pinça de biópsia. Este autor não advoga o uso generalizado desse procedimento, mas pondera que em circunstâncias especiais, pode ser um método alternativo. Carlens e Jepsen também relatam a ressecção de um cisto broncogênico por meio da mediastinoscopia. 
 
A utilização da videomediastinoscopia parece facilitar este tipo de procedimento. 

Timectomia por via Transcervical

A timectomia é hoje um método amplamente aceito no tratamento da miastenia gravis. 
 
A via de acesso usada varia desde a cervicotomia até a cervicomediastinotomiatransesternal. Para aqueles que advogam a timectomia por via cervical, o mediastinoscópio pode representar uma ajuda valiosa na dissecção das partes mais inferiores do timo. 

Outras Indicações

Existem ainda relatos isolados de utilização do mediastinoscópio para o estadiamento do câncer da laringe, do câncer do esôfago para a realização de vagotomia direita, para a retirada de corpo estranho e ainda para a drenagem de abscesso mediastinal. 

Contra-indicações

A síndrome da veia cava superior, a radioterapia do mediastino, a quimioterapia e a mediastinoscopia prévia não constituem contra-indicações para mediastinoscopia embora tornem o exame mais trabalhoso. 
 
É importante observar, no entanto, que a mediastinoscopia com finalidade diagnóstica não deve ser realizada nas massas mediastinais suspeitas de aneurisma ou angioma, sem que antes se faça uma angiotomografia, ressonância magnética ou arteriografia para descartar aquelas suspeitas. 

Complicações

As complicações mais freqüentes da mediastinoscopia são a paralisia do nervo laringeo-recorrente esquerdo (comumente transitória) e a hemorragia por lesão das artérias brônquicas. É importante lembrar que, em 10% dos casos a artéria brônquica pode passar pordiante da bifurcação brônquica, o que favorece sua lesão. A lesão da veia ázigos também está relatada na literatura. 
 
O pneumotórax também pode ocorrer por lesão da pleura mediastinal direita. Se a lesão for reconhecida durante o exame, não há necessidade de drenagem, sendo suficiente o anestesista fazer hiperpressão endobrônquica durante o fechamento do plano muscular.
 
A infecção da ferida e o implante de células tumorais no trajeto cirúrgico também estão referidas na literatura. A lesão do tronco arterial braquicefálico, da veia cava e da artéria pulmonar também constituem possibilidades. 
 
Compilações realizadas por alguns autores demonstram uma incidência de complicações menor que 10% e uma mortalidade inferior a 1%. 
 
As complicações podem ocorrer com maior freqüência junto à bifurcação traqueobrônquica. À direita, a veia ázigos pode se facilmente confundida com um linfonodo antracótico. Nesse local, portanto, a biópsia deve ser precedida por punção com agulha fina e longa, sempre que houver dúvida quanto à estrutura anatômica (ázigos ou linfonodo?). 
 
Deve-se também ter em mente que o ramo direito da artéria pulmonar passa por diante dos brônquios direito e esquerdo junto à bifurcação. Linfonodos nesta área podem estar aderidos à artéria pulmonar e deve-se ter cuidado com biópsia profunda bem como com sua tração excessiva pelo risco de lesar a artéria pulmonar. À esquerda, o cuidado deve ser com o nervo recorrente situado muito próximo aos linfonodos daquela região. 

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