Cirurgia Torácica do Vale

Pneumotórax Espontâneo

Definição e Causa

Pneumotórax é o acúmulo de ar na cavidade pleural, isto é, ar fora dos pulmões, entre estes e a parede do tórax. É causado por uma lesão na parede do pulmão (também chamada de pleura visceral) em que o ar sai do pulmão (como em uma bexiga furada), porém não retorna para dentro deste, acumulando-se na cavidade. Este acúmulo pode gerar um aumento importante da pressão na cavidade, atrapalhando ou impedindo o pulmão de encher-se de ar, impossibilitando a respiração por aquele pulmão. Também, o aumento da pressão pode ser tão importante a gerar um desvio de todo o mediastino (coração, grandes vasos) para o outro lado, atrapalhando toda função circulatória, podendo causar grave hipotensão e até morte. Este caso é chamado de pneumotórax hipertensivo.
 
Tomografia computadorizada indicando pneumotórax à esquerda

Classificação

O pneumotórax é classificado quanto a sua causa: espontâneo ou não. Causas de pneumotórax não espontâneo são traumas torácicos, como acidentes veiculares, tiros ou facadas; iatrogênicos, em que um tratamento médico o causa, como na passagem de um catéter em veias profundas ou barotraumas, causados por aumentos das pressões intrapulmonares, por exemplo, em pacientes em ventilação mecânica
 
O pneumotórax espontâneo é dividido em primário ou secundário. Os primários são causados por rompimentos de blebs, que são áreas de fraqueza da parede pulmonar onde acredita-se que sejam causadas pelo crescimento rápido do órgão. Estas se localizam geralmente no ápice dos pulmões e são mais frequentes em pessoas do biotipo longilíneo (magras e altas). Geralmente ocorre em pacientes jovens e tem frequência pouco maior em tabagistas. 
 
Os secundários são gerados por rompimento de bolhas pulmonares, também áreas de fraqueza das paredes, causadas por doenças pulmonares subjacentes. A mais frequente, responsável por mais de 90% dos casos é o DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) causada pelo tabagismo. Outras causas são esclerodermia, tuberculose, fibrose cística, entre outras.
 
Imagem intra-operatória de uma bleb
 
Tomografia computadorizada de paciente com DPOC e bolhas pulmonares

Riscos

Conforme já mencionado o maior risco do pneumotórax não diagnosticado e tratado é de evoluir com insuficiência respiratória, principalmente nos casos de pessoas com doenças pulmonares prévias, como o DPOC, e por tal, sem grande reserva, ou da evolução com falência circulatória e choque, nos casos hipertensivos.

Tratamento na fase aguda

No quadro agudo, isto é, na chegada do paciente ao pronto socorro, o tratamento imediato é a drenagem do tórax. Coloca-se um dreno com o intuito de retirar aquele ar da cavidade e permitir o pulmão a funcionar normalmente. O pulmão expandido, isto é, aberto, sem ar na cavidade pleural, vai ficar em contato com a parede do tórax (pleura parietal) assim facilitando a cicatrização da lesão que gerou o pneumotórax, por isso, em boa parte dos casos é suficiente para resolver o quadro agudo.
Esta drenagem pode ser realizada com dreno de tórax convencional com selo d água ou com válvula de Heimlich, mais simples e que gera maior conforto, porém nem sempre disponível nas unidades de saúde.
 
Casos que não se resolvam com drenagem, isto é, em que a pessoa mantenha escape de ar por mais de 5-7 dias, são candidatos ao tratamento cirúrgico, que tem como vantagem a grande resolubilidade e o fato de já prover um tratamento definitivo da causa do problema (blebs ou bolhas). 
 
Em casos não resolvidos com drenagem, que, porém não sejam candidatos à cirurgia, por exemplo, por estarem gravemente doentes, uma opção é a pleurodese, que consiste na injeção de medicação dentro da cavidade, pelo próprio dreno de tórax para gerar uma adesão entre a pleura parietal e a visceral, isto é, para colar o pulmão na parede do tórax, assim não deixando cavidade para o ar se acumular. Sua desvantagem em relação à cirurgia é uma menor taxa de sucesso.
 
Casos de pneumotórax pequenos podem ser observados, sem necessitarem de drenagem, após confirmação radiológica de não estarem aumentando. O ar é reabsorvido lentamente pelas pleuras, resolvendo o quadro em alguns dias.

Tratamento definitivo

A drenagem na fase aguda resolve aquele episódio, porém não trata a raiz do problema que são a presença das blebs ou bolhas pulmonares. O tratamento definitivo é cirúrgico e inclui ressecção das bolhas, com ou sem pleurodese e com ou sem pleurectomia apical, que é a ressecção da pleura parietal (parte interna da parede do tórax) para gerar uma maior aderência da região doente e menor risco de recidiva. Tal cirurgia pode ser realizada por vídeotoracoscopia ou por via aberta, hoje cada vez menos utilizada.
 
Após um episódio de pneumotórax espontâneo não há certeza que este irá repetir-se, segundo estudos, a taxa é de 30% após o primeiro episódio e superior a 60% após o segundo. Por tal a cirurgia tem uma indicação formal, isto é, indiscutível nos casos de: 
  1. Dois ou mais episódios
  2. Pneumotórax bilateral
  3. Não resolução do quadro agudo com drenagem torácica
  4. Após o primeiro episódio em profissionais sujeitos às variações bruscas de pressão atmosférica (mergulhadores, pilotos), fato que comprovou maior risco no rompimento de blebs.
Após o primeiro episódio a cirurgia pode ser realizada, porém deve ser individualizada caso a caso e discutida entre médico e paciente. São levados em conta fatores como grau de preocupação da pessoa em relação a ter um novo episódio e em relação ao procedimento cirúrgico, facilidade de acesso a serviço médico e risco cirúrgico.
A cirurgia é possui baixo risco com duração de cerca de 1 hora. Geralmente o paciente recebe alta no segundo ou terceiro dia de pós-operatório.
 
Desenho da bulectomia, mostrando a inserção do grampeador endoscópico e ressecção do ápice pulmonar

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