Hemoptise: investigação e manejo do sangramento pulmonar

O que é hemoptise e por que “sangramento no pulmão” merece atenção imediata

Hemoptise é o nome médico dado à eliminação de sangue pela tosse, quando o sangramento se origina das vias aéreas inferiores ou do parênquima pulmonar. Esse “sangramento no pulmão” pode variar de pequenas estrias de sangue no escarro até quadros de hemoptise maciça, com risco real de sufocação e morte se o atendimento não for rápido e especializado.

Na Cirurgia Torácica do Vale, cada episódio de hemoptise é visto como um sinal de alerta que exige avaliação cuidadosa, investigação da causa e definição rápida da melhor estratégia de controle do sangramento.

Hemoptise causas: principais origens do sangramento pulmonar

A maioria dos casos de hemoptise está relacionada a doenças que acometem a circulação brônquica, responsável por até 90% dos sangramentos significativos, por ser um sistema de alta pressão que irriga brônquios e via aérea. Já a circulação pulmonar é causa menos comum, mas pode estar envolvida em situações específicas, como malformações vasculares ou pseudoaneurismas.

Entre as principais causas de hemoptise destacam-se:

• Tuberculose pulmonar ativa ou suas sequelas, responsável por grande parte dos casos em séries brasileiras de hemoptise maciça.
• Bronquiectasias, que levam a destruição da parede brônquica, infecções recorrentes e risco aumentado de sangramento.
• Aspergiloma e aspergilose pulmonar crônica, que podem se desenvolver em cavidades pulmonares prévias, especialmente após tuberculose.
• Câncer de pulmão, em especial tumores centrais que invadem brônquios de maior calibre.
• Infecções graves como pneumonia necrotizante ou leptospirose, que podem cursar com hemorragia alveolar e hemoptise significativa.
• Doenças vasculares e malformações, como pseudoaneurismas de artéria pulmonar ou sequestro pulmonar, nas quais o tratamento endovascular (embolização) tem papel fundamental.
• Doença trofoblástica gestacional e metástases pulmonares de tumores ginecológicos, em que a hemoptise pode ser a manifestação inicial.

Quando o sangramento no pulmão é urgência ou emergência

Do ponto de vista prático, considera-se hemoptise maciça quando o volume de sangue é suficiente para ameaçar a vida do paciente por asfixia ou instabilidade hemodinâmica, o que costuma ocorrer em sangramentos acima de 200–600 mL em 24 horas, dependendo da reserva pulmonar. Nesses cenários, a mortalidade pode ser elevada, chegando a mais de 50% quando o volume excede 1000 mL em 24 horas se não houver controle rápido.

O risco de morte na hemoptise maciça está muito mais relacionado à obstrução das vias aéreas por coágulos e inundação alveolar do que à perda sanguínea em si. Por isso, é fundamental que o atendimento inicial priorize a via aérea, a oxigenação e a estabilização hemodinâmica, muitas vezes em ambiente de unidade de terapia intensiva.

Algoritmo diagnóstico na hemoptise: passo a passo

Um algoritmo diagnóstico estruturado ajuda a organizar a abordagem e reduzir o tempo até o tratamento definitivo. Com base em séries clínicas brasileiras e revisões de cirurgia torácica, um fluxograma simplificado inclui:

1. Confirmar se é hemoptise verdadeira
   • Diferenciar hemoptise de hematêmese (sangue vindo do trato digestivo) e epistaxe posterior (sangue vindo do nariz ou cavidade nasal).
   • Avaliar coloração do sangue, presença de coágulos e sintomas associados, como náuseas ou vômitos.
2. Classificar gravidade
   • Quantificar, sempre que possível, o volume de sangue eliminado e a frequência dos episódios.
   • Identificar sinais de instabilidade respiratória (dispneia, saturação baixa) ou hemodinâmica (hipotensão, taquicardia).
3. Localizar o lado e o lobo sangrante
   • Radiografia de tórax inicial para identificar infiltrados, cavidades, tumores ou colapso pulmonar.
   • Tomografia computadorizada de tórax com contraste, que aumenta a sensibilidade para localizar a lesão e sugerir a etiologia, como cavitações, aspergiloma ou tumor.
4. Broncoscopia como exame-chave
   • A broncoscopia rígida ou flexível, realizada por equipe experiente, permite localizar o ponto de sangramento em mais de 90% dos casos de hemoptise maciça em algumas séries brasileiras.
   • Além da localização, o exame possibilita medidas de controle temporário, como tamponamento brônquico, uso de soro gelado e aplicação de agentes hemostáticos locais.

Manejo terapêutico: do controle imediato ao tratamento definitivo

Após a estabilização inicial, o objetivo é controlar o sangramento e tratar a causa de forma definitiva. As principais estratégias incluem:

Medidas endobrônquicas

• Broncoscopia rígida para aspiração de coágulos, tamponamento do brônquio fonte e, em alguns casos, uso de laser, eletrocoagulação ou agentes tópicos.

Embolização de artérias brônquicas ou vasos anômalos

• A arteriografia brônquica permite identificar vasos dilatados ou malformações, com possibilidade de embolização que controla o sangramento em grande parte dos casos, especialmente em bronquiectasias, sequelas de tuberculose e sequestro pulmonar.
• Em pseudoaneurismas de artéria pulmonar, o tratamento endovascular com molas metálicas mostrou-se eficaz no controle do sangramento com preservação de parênquima pulmonar.

Cirurgia torácica

• A ressecção da área doente (como lobectomia em tuberculose com destruição localizada, bronquiectasias ou aspergiloma complexo) oferece a melhor chance de cura em pacientes bem selecionados e estabilizados.
• Em casos nos quais a função pulmonar é limítrofe, alternativas como cavernostomia podem ser consideradas para controle da hemoptise sem necessidade de lobectomia extensa.

O ideal é transformar uma situação de hemoptise maciça em um cenário eletivo, com o sangramento controlado, a causa bem definida e a função pulmonar avaliada antes da cirurgia.

Referências científicas

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica. “Hemoptise – alternativas terapêuticas”.
2. Lisboa LA et al. “Controle da hemoptise maciça com broncoscopia rígida e soro gelado”. SciELO – J Pneumologia.
3. Medway. “Hemorragia alveolar: tudo que você precisa saber”.
4. Camargo JJP, Pinto Filho DR. “Bases Conceituais da Cirurgia Torácica”. Editora Pasteur.
5. Artigos de caso e revisão sobre pseudoaneurisma de artéria pulmonar e sequestro pulmonar com hemoptise submetidos a tratamento endovascular.